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购买了重大疾病保险,如果患了重大疾病,是不是“确诊即赔”?

26595小编 2018-01-13 16:17:28

    重大疾病是指危及患者生命,需要支付高昂的医疗费用,影响患者生活质量的疾病。一旦罹患重疾,患者不但要负担沉重的治疗费用,还要面对术后一段时间内无法正常工作而造成的收入损失。


    重大疾病保险的设计初衷就是为了解决这一难题,投保重疾险的被保险人一经确诊罹患保险合同约定的重大疾病(无论一种或多种),保险公司将按照合同的约定给付保险金,这笔保险金除了用于支付治疗费用,还可以补偿因病不能工作带来的收入损失以及长期康复所需的费用。


购买了重大疾病保险,如果患了重大疾病,是不是“确诊即赔”?


    市场上一些重疾险产品的宣传语都标明“确诊即赔”的字样,部分代理人在向客户介绍重疾险时也会使用“确诊即赔”的术语,用以凸显重疾险的赔付条件。


    那么重疾险在理赔时真的是“确诊即赔”吗?


    其实,“确诊即赔”没有问题,只不过保险合同列明的 “确诊” 和大众通俗理解的 “确诊” 是有差异的。


购买了重大疾病保险,如果患了重大疾病,是不是“确诊即赔”?


    也就是说,重疾险的理赔条件有三种:


    一是确诊合同约定的疾病,也就是我们常说的“确诊即赔”。如恶性肿瘤,经保险公司认可的医院专科医生确诊即可申请理赔。一般来说,这类疾病的诊断标准非常明确,一旦罹患就会威胁患者生命,且医疗费用很高,属于“重大”疾病;


    二是达到合同约定的疾病状态,这就不能简单地理解成“确诊即赔”了。在确诊某项疾病后,还要对疾病的严重程度进行鉴定,符合合同列明的条件即可获得理赔。


    为什么会有这种理赔条件呢?


    我们知道由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称规范)对常见的25种重疾做出了准确严格的定义,由于这些定义与临床医学上的判定标准有所不同,因此仅凭临床医学的重疾确诊来判断是否应该赔付是不尽合理的。


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    如“脑中风后遗症”,既不是我们平常理解的半身不遂、语言障碍或口眼歪斜等症状,也与临床医学上的诊断不完全相同。


    《规范》中“脑中风后遗症”的定义为:


    指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:


    (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;


    (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;


    (3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。


    因此,被保险人仅仅确诊罹患脑中风是达不到重大疾病的理赔标准的。经医生确诊脑中风180天后,患者的身体处于相对稳定的状态,此时若仍遗留合同约定的障碍,才能说明所患的脑中风后遗症达到了“重大疾病”的标准,保险公司就会进行理赔。某种疾病达到什么状态、满足什么条件才能理赔,将这些列明在合同中,也是为了避免歧义,规范理赔条件。


    三是已经实施了合同约定的手术,即该病种本身就是一种“手术”或“治疗方式”,已经实施了合同约定的手术才能进行理赔。


购买了重大疾病保险,如果患了重大疾病,是不是“确诊即赔”?


    如“重大器官移植术或造血干细胞移植术”,其定义就是已经实施了该项手术,《规范》中定义为:


    重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。


    造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。


    重疾险之所以会有手术方面的保障,是因为需要实施这些手术的疾病具有病情严重、治疗花费巨大的特点,这和重大疾病保险的产品定位是一致的。


    所以,重疾险的“确诊即赔”应该理解成:有些疾病是确诊即赔,有些是确诊后达到合同列明的疾病状态才进行赔付,还有一些是已经实施了合同约定的手术后保险公司才会理赔。


    其实,之所以会有“确诊即赔”这种说法,是因为以往的健康险如医疗费用保险,大多是报销型的,消费者对于先治疗后凭医疗单据向保险公司申请理赔较为熟悉。而重疾险是给付型保险,更多地是按照疾病的发生与否决定是否理赔,而与治疗费用无关。为了区别重疾险和医疗费用保险理赔条件的不同,就出现了“确诊即赔”这种概念。


    总之,保险合同上对于每一种承保的重大疾病都有精准的定义,符合合同中的重大疾病的定义,保险公司就会一次性给付保险金。


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